Starosta Świecki
ul. Gen.J.Hallera 9
86-100 Świecie	
WNIOSEK
		o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 
	
	rodzaj:			rzeczy			osób	
		o zmiany w zezwoleniu na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Nr …………………..
polegającej ………………………………………………………………………………………………………  ………………………………………………………….………………….…………………….…......

			
	     Wnoszę o wydanie wypisów (dot. pojazdu do przewozu osób lub pojazdu o d.m.c powyżej  3,5 tony)	

		wypisy  z zezwolenia  w ilości :
				
 1. Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko/ nazwa)

																										

2. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z wpisem w CEIDG lub KRS: 

																										

3. Adres lokalu, o którym mowa w art. 5 lit.a rozporządzenia  (WE) nr 1071/2009:
(lokal, w których przedsiębiorca ma dostęp do oryginałów dokumentów dot. głównej działalności)

																										

4.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		. 	

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											
6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania  transportu drogowego:
□ autobus -  …………….
□ pojazd samochodowy lub zespół pojazdów powyżej 3,5 t d.m.c - ………………..
□ pojazd samochodowy lub zespół pojazdów o d.m.c powyżej 2,5 t  do 3,5  - ……………………..
    
7. Osoba zarządzająca transportem drogowym: 

Imię i nazwisko _____________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________

Nr certyfikatu kompetencji zawodowych:															
 						        
8. Numer telefonu przedsiębiorcy*)												

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

* Pole dobrowolne; dane w zakresie numeru telefonu będą przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody, w celu przekazywania informacji związanych z prowadzonym postępowaniem, a ich niepodanie nie wpływa na tok prowadzonego postepowania. Może Pani/Pan wycofać zgodę na przetwarzanie tych danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Załączniki do wniosku:

oświadczenie osoby zarządzającej transportem drogowym, że zgodnie z art. 4 ust.1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem (wzór – załącznik 1)

Oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, że spełnia warunki, o których mowa w art. 4.ust.2 lit.c  Rozporządzenia (WE) nr 
              1071/2009                                                                           

Kopia certyfikatu kompetencji zawodowej osoby zarządzającej transportem drogowym 

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej, o której mowa w art.. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009

oświadczenie dotyczące dysponowania baza eksploatacyjną (wzór – załącznik 3)

informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności przedsiębiorcy i zarządzającego transportem drogowym – o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust.1   lit.a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, wymienione w art. 5 ust. 2a
	
oświadczenie osób, o w pkt 6, o których mowa o niekaralności za poważne naruszenie o którym mowa w art. 6 ust.1 lit.b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym za najpoważniejsze naruszenie określone w zał. IV do rozporządzenia oraz 
               o  nieskazaniu tych osób, poza terytorium RP za przestępstwa w dziedzinach  określonych w art. 6 ust. 1 lit. a
               rozporządzenia w zakresie spełnienia wymogu dobrej reputacji, które znamionami odpowiadają przestępstwom wymienionym w art. 5 ust. 2a ustawy ( wzór - załącznik 4)
	
wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik 5)

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej

Wydano:
	
Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób / rzeczy
Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą do zezwolenia Nr ………………………………..
	
Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika )                                                
Kwituję odbiór w/w dokumentów
      ……………………………………       								     (data i podpis odbierającego)
Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)		         
Zwrócono:						  	         
1)	zezwolenie nr …………………….
2)	wypisy z zezwolenia nr …………………………………………………………..…………….
3)	Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
( pieczęć i podpis pracownika)